Наукові конференції, Научные конференции » УКРАЇНА НАУКОВА (16-18.12.2014) » Бойко В. В., Грома В. Г., Гончаренко Л. І., Жиленко І. І., Євтушенко Д. О., Моісеєнко А. С. КЛАСИФІКАЦІЯ ТРАВМАТИЧНИХ УШКОДЖЕНЬ КИШЕЧНИКУ ТА ЙОГО БРИЖІ, УСКЛАДНЕНИХ ГОСТРОЮ ІШЕМІЄЮ

Бойко В. В., Грома В. Г., Гончаренко Л. І., Жиленко І. І., Євтушенко Д. О., Моісеєнко А. С. КЛАСИФІКАЦІЯ ТРАВМАТИЧНИХ УШКОДЖЕНЬ КИШЕЧНИКУ ТА ЙОГО БРИЖІ, УСКЛАДНЕНИХ ГОСТРОЮ ІШЕМІЄЮ

Категорія: УКРАЇНА НАУКОВА (16-18.12.2014), Медицина

УДК 616.383+616.34] - 001 - Q6+616,34- 005.4

 

КЛАСИФІКАЦІЯ ТРАВМАТИЧНИХ УШКОДЖЕНЬ КИШЕЧНИКУ ТА ЙОГО БРИЖІ, УСКЛАДНЕНИХ ГОСТРОЮ ІШЕМІЄЮ

Доктор медичних наук Бойко В. В., доктор медичних наук Грома В. Г., кандидат медичних наук Гончаренко Л. І., кандидат медичних наук Жиленко І. І., кандидат медичних наук Євтушенко Д. О., Моісеєнко А. С.

Державна установа «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В. Т. Зайцева Національної академії медичних наук України», Україна, Харків; Харківський національний медичний університет», Україна, Харків

 

У представленій роботі в результаті узагальнення значного клінічного матеріалу (98 хворих) представлені сучасні погляди на проблему гострої мезентеріальноі ішемії, зумовленої ушкодженнями кишечника і його брижі при абдомінальній травмі. Встановлено поширеність даної патології, частота і механізми розвитку, особливості клінічного перебігу, можливі результати та ускладнення. На їх основі розроблена клінічна класифікація ішемічних уражень кишечника при абдомінальній травмі, що дозволяє чітко і в найкоротші терміни визначити характер пошкоджень, прогнозувати прогресування ішемічних явищ і можливість ймовірного зворотнього розвитку, а значить визначити вибір оптимальної хірургічної тактики та об'єму хірургічного втручання.

Ключові слова: травматичні пошкодження кишечника і брижі, гостра мезентеріальна ішемія, класифікація.

 

Бойко В. В., Грома В. Г., Гончаренко Л. И., Жиленко И. И., Евтушенко Д. А., Моисеенко А. С. Классификация травматических повреждений кишечника и его брыжейки, осложненных острой ишемией / Государственное учреждение «Институт общей и неотложной хирургии имени В. Т. Зайцева Национальной академии медицинских наук Украины», Украина, Харьков; Харьковский национальный медицинский университет, Украина, Харьков

В представленной работе в результате обобщения значительного клинического материала (98 больных) представлены современные взгляды на проблему острой мезентериальной ишемии, обусловленной повреждениями кишечника и его брыжейки при абдоминальной травме. Установлены распространенность данной патологии, частота и механизмы развития, особенности клинического течения, возможные исходы и осложнения. На их основе разработана клиническая классификация ишемических поражений кишечника при абдоминальной травме, позволяющая четко и в кратчайшие сроки определить характер повреждений, прогнозировать прогрессирование ишемических явлений и возможность вероятного обратного развития, а значит определить выбор оптимальной хирургической тактики и объема хирургического вмешательства.

Ключевые слова: травматические повреждения кишечника и брыжейки, острая мезентериальная ишемия, классификация.

 

Boyko V. V., Groma V. G., Goncharenko L. I., Zhilenko I. I., Yevtushenko D. A, Moiseenko A. S. Classification of traumatic injuries of the intestines and his mesenteric, complicated by acute ischemia / State Institution «Zaycev V.T. Institute of general and urgent surgery of National academy of medical sciences of Ukraine », Kharkiv, Ukraine; Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine

In work as a result of the generalization of significant clinical material (98 patients) presents the modern views on the problem of acute mesenteric ischemia, caused by the damage of the intestines and his mesenteric in the abdominal injury. Set the prevalence of this pathology, the frequency and mechanisms of development, peculiarities of clinical course, possible outcomes and complications. On their basis a clinical classification of ischemic lesions of the intestine with abdominal injury, allowing you to clearly and quickly determine the nature of the damage, to predict the progression of ischemic events and the possibility of potential reverse development, and thus determine the choice of the optimal surgical tactics and the volume of surgical intervention.

Key words: traumatic injuries of the intestines and mesenteric, acute mesenteric ischemia, classification.

 

Вступ. Травми живота відомі людству з давніх пір. Вони завжди представляли собою складну хірургічну проблему, приносячи хворим надзвичайно тяжкі страждання, а нерідко і загрозу життю. Починаючи з найдавніших часів, можливо простежити еволюцію методик лікування поранень голови, грудей, кінцівок. Що ж стосується поранень живота, а особливо кишечника і його брижі, то дані про них досить уривчасті, і самостійною проблемою у минулі століття не були [1, с. 8-9; 2, с. 56-58; 3, 435-439].

В останні роки відзначається чітка тенденція до збільшення числа постраждалих з абдомінальної травмою. Структура травматизму змінюється за рахунок неухильного зростання транспортних пригод, падінь з висоти, проникаючих колото-різаних і вогнепальних поранень. Посттравматичні ішемічні розлади кишечника залишаються одним з найбільш складних і маловивчених питань абдомінальної травми. Досі відсутня єдина класифікація даної патології, відповідно тривають суперечки щодо тактики лікування даної категорії хворих [4, с. 73; 5, с. 17-19; 6, с. 532; 7, с. 421-427].

У зв'язку з цим нами визначена мета дослідження: на основі поглибленого вивчення результатів обстеження та лікування хворих з травматичними ушкодженнями кишечника і його брижі, що супроводжуються гострими ішемічними розладами розробити їх клінічну класифікацію.

Об'єкт і методи дослідження. Дослідження зазнали результати фізикального, клініко-лабораторного та інструментального обстеження 98 хворих (12 % всіх пошкоджень органів черевної порожнини), які знаходилися на лікуванні в клініці ДУ «Інституту загальної та невідкладної хірургії імені В. Т. Зайцева НАМ України» з ушкодженнями брижі або стінки кишечника, що мали негативний вплив на його кровопостачання. Чоловіків було 87 (88,8 %), жінок - 11 (11,2 %). Більшість склали особи працездатного віку, що свідчить про високу соціальну значимість даної проблеми (табл. 1).

Таблиця 1

Розподіл постраждалих згідно віку

 

Вік

%

Кількість (абс.)

< 20 років

8,2

8

20 - 30 років

31,6

31

31 - 40 років

33,7

33

41 - 50 років

17,3

17

> 50 років

9,2

9

 

Діагностика ушкоджень кишечнику та його брижі базувалася на клінічних даних та результатах спеціальних методів обстеження. Обсяг діагностичних заходів проводився в залежності від тяжкості стану потерпілого. При закритій травмі живота виконувалися оглядова рентгенографія, сонографія або комп'ютерна томографія органів черевної порожнини (при можливості з візуалізацією судинних структур), лапароцентез з блукаючим катетером або лапароскопія. При відкритих пошкодженнях проводилася первинна хірургічна обробка ран. У частини випадків проникаючий характер рани був обгрунтуванням до лапаротомії.

Постраждалим у важкому стані виконувався мінімум обстеження і вони швидко доставлялися в операційну. При пізньому зверненні з клінікою загального або розлитого перитоніту в умовах операційної проводилася інтенсивна передопераційна підготовка до мінімальної стабілізації стану хворих. При торакоабдомінальних пораненнях перед операцією в обов'язковому порядку дренировалась плевральна порожнина.

Результати досліджень та їх обговорення. Серед причин ушкоджень кишечнику та його брижі превалювали закрита травма живота і колото-різані поранення, рідше - вогнепальні пошкодження (табл. 2).

Таблиця 2

Структура ушкоджень кишечнику та його брижі за механізмом травми

 

Вид травми

%

Кількість (абс.)

закриті пошкодження

45,9

45

колото-різані рани

43,9

43

вогнепальні рани

4,1

4

ятрогенні пошкодження

1

1

спонтанні розриви

5,1

5

 

Абдомінальна травма поєднувалася з ушкодженнями грудної клітини, переломами кісток тазу, черепно-мозковою травмою (табл. 3).

Таблиця 3

Структура ушкоджень за поширеністю

 

Вид травми

%

Количество (абс.)

ізольовані пошкодження

26,5

26

множинні пошкодження

55,1

54

поєднані пошкодження

18,4

18

 

Торакоабдомінальні поранення склали 9,7 % всіх ушкоджень. У стані шоку доставлено 64,3 % хворих. Більше 60 % (59) постраждалих госпіталізовані в стані алкогольного сп'яніння.

До факторів ризику при травмі кишечника відносили: важкий шок, масивну крововтрату, поєднану травму, фекальне забруднення черевної порожнини і перитоніт. Під час проведення ревізії черевної порожнини особливо ретельно оглядали брижовий край кишки для своєчасного виявлення невеликих ран, прикритих гематомою.

Ізольовані пошкодження тонкої кишки та її брижі виявлені у 41 хворого, у 47 - товстої кишки. За кількістю пошкоджень виділяли: одиночні і множинні розриви і (або) поранення. Залежно від локалізації пошкодження по відношенню до стінки кишки виділяли: розриви і (або) поранення брижових і протибрижових країв кишки.

По відношенню рани до просвіту кишки виділяли пошкодження проникаючі і не проникаючі. Серед останніх розрізняли: забої стінки кишки з крововиливами з боку слизової оболонки та (або) серозної оболонки, забої стінки з підсерозними гематомами і крововиливами в товщу стінки, гематоми брижі, поздовжні розриви брижі, поперечні розриви брижі, відрив брижі з некрозом кишки, відрив брижі без некрозу кишки, гематоми заочеревинної частини кишки. Серед ушкоджень, що проникають в просвіт кишки виділяли розриви і поранення кишки, що займають: 1/3, 1/2, більше 1/2 її кола, повний розрив і наскрізні поранення.

За поширеністю ушкоджень виділяли: ізольовані ушкодження стінки і (або) брижі: а) тонкої кишки; б) клубової кишки; в) правих відділів ободової кишки; г) поперечно-ободової кишки; г) лівих відділів ободової кишки; у поєднанні з ушкодженнями інших органів черевної порожнини (тонка кишка + товста кишка, печінка, селезінка, підшлункова залоза та ін.); в поєднанні з ушкодженнями інших областей організму (опорно-руховий апарат, головний мозок; грудна клітка та ін.). У 10 постраждалих пошкодженими виявилися відразу кілька відділів кишечника. Наскрізні поранення кишки виявлені у 9 хворих (9,2 %).

У нашому дослідженні найважчу групу склали постраждалі з відривом тонкої та ободової кишки від брижі і розвитком гангрени відповідної ділянки (11 осіб). У 6 випадках пошкоджувалися головні стовбури брижових судин: верхньої - 3 хворих, нижньої - 2 і у одного хворого були пошкоджені обидві артерії. У решти постраждалих були пошкоджені судини другого і третього порядків, при цьому у трьох із них одночасно з відривом від брижі і некрозом тонкої кишки був констатований відрив і некроз товстої кишки.

Серед ускладнень раннього післяопераційного періоду виділяли ранні ускладнення: а) геморагічний шок, б) перитоніт, в) абсцес черевної порожнини, г) заочеревинну флегмону та пізні ускладнення: а) ішемічний ентероколіт; б) синдром подразненої кишки; в) фіброзну стриктуру кишки.

У клініці Інституту за останні роки вироблена чітка тактика ведення постраждалих з травмами кишечника і (або) його брижі різного ступеня тяжкості. Вона строго індивідуалізована і залежить від характеру ушкоджень, ступеня порушення кровопостачання пошкодженої ділянки кишки, тяжкості стану потерпілого. У даної категорії хворих під час будь-якого оперативного втручання відповідальним моментом є оцінка адекватності васкуляризації пошкодженого сегмента кишки або її брижі. Особливо це важливо при ранах і розривах брижового краю кишки, гематомах брижі, вогнепальних ранах, бо головною причиною неспроможності швів в цих випадках є хибна переоцінка під час операції адекватності кровопостачання пошкодженої ділянки кишки.

Таким чином, розроблена класифікація травматичних ушкоджень кишечнику та його брижі, що базується на ступеню вираженості ішемічних розладів в стінки органу дозволяє чітко і в найкоротші терміни визначити обсяг і характер пошкоджень, прогнозувати подальший перебіг ішемічних порушень та їх зворотність, а значить визначити вибір оптимальної хірургічної тактики та об'єму хірургічного втручання.

Висновки.

1. У структурі травматичних ушкоджень кишечнику та його брижі, що супроводжуються гострими ішемічними порушеннями переважають закриті і колото-різані ушкодження переважно множинного характеру.

2. Вибір хірургічної тактики у хворих з гострими ішемічними порушеннями, викликаних ушкодженнями кишечника і його брижі повинен базуватися на даних клінічної класифікації, що враховує в обов'язковому порядку механізм травми, поширеність ушкоджень, їх кількісну та якісну характеристики, а також ряд інших важливих індивідуальних показників.

 

Література:

1. Абрамов А. Ю. Особенности хирургической тактики при сочетанном повреждении крупных кровеносных сосудов и внутренних органов живота / А. Ю. Абрамов, А. Б. Ларичев, А. В. Волков, Р. Ю. Кончугов // Сборник материалов Всероссийской научной конференции “Актуальные проблемы современной тяжёлой травмы”. - Санкт-Петербург. - 2001. - С. 8-9.

2. Алгоритм действий при сочетанной травме с повреждением внутренних органов / А. С. Балалыкин, А. Н. Алимов, Ю. В. Отлыгин [и др.] // Материалы выездного пленума РАЭХ, г. Барнаул, май 2002 г. - Барнаул. - 2002. - С.56-58.

3. Bowley Evolving concepts in the management of colonic injury/ M. Bowley Douglas, D. Boffard Kenneth [et al.] // Injury. Int. J. Care Injured. - 2001. - 32 . P.435-439.

4. Алгоритмы реанимационного пособия, интенсивной терапии и эфферентных методов у больных с комбинированной травмой и массивной кровопотерей / А. Н. Грошев, В. П. Шевяков, Н. К. Попков [и др.] // Эфферентная терапия. - 2003. - Т. 9. - № 1. - С.73-73.

5. Ошибки, опасности и осложнения диагностики и перспективы эндохирургии закрытых повреждений живота при тяжелой сочетанной травме / А. Н. Алимов, А. Ф. Исаев, Ю. В. Отлыгин [и др.] // Материалы VII съезда Российского Общества Эндоскопических Хирургов 16 -20 февраля 2004 г. - Москва. - 2004. - С.17-19.

6. Рылов А. И. Множественное повреждение живота в сочетании с посттравматическими забрюшинными кровоизлияниями / А. И. Рылов, Н. С. Кравец, А. В. Капшитарь, И. Ф. Сырбу // Збірник наукових праць Української військово-медичної академії «Проблеми військової охорони здоров'я». – Випуск 7. - Київ. - 2000. - С.532-532.

7. Chol Y. Therapeutic Iaparoscopy for abdominal trauma / Y. Choi, K. Lim // Surg. Endoscopy. - 2003. - 17:3: - P.421-427.

 

References:

1. Abramov A. Yu. Osobennosty khyrurhycheskoy taktyky pry sochetannom povrezhdenyy krupnikh krovenosnikh sosudov y vnutrennykh orhanov zhyvota / A. Yu. Abramov, A. B. Larychev, A. V. Volkov, R. Yu. Konchuhov // Sbornyk materyalov Vserossyyskoy nauchnoy konferentsyy “Aktual'nie problemi sovremennoy tyazhёloy travmi”. - Sankt-Peterburh. - 2001. - S. 8-9.

2. Alhorytm deystvyy pry sochetannoy travme s povrezhdenyem vnutrennykh orhanov / A. S. Balalikyn, A. N. Alymov, Yu. V. Otlihyn [y dr.] // Materyali viezdnoho plenuma RAЭKh, h. Barnaul, may 2002 h. - Barnaul. - 2002. - S.56-58.

3. Bowley Evolving concepts in the management of colonic injury/ M. Bowley Douglas, D. Boffard Kenneth [et al.] // Injury. Int. J. Care Injured. - 2001. - 32 . P.435-439.

4. Alhorytmi reanymatsyonnoho posobyya, yntensyvnoy terapyy y эfferentnikh metodov u bol'nikh s kombynyrovannoy travmoy y massyvnoy krovopoterey / A. N. Hroshev, V. P. Shevyakov, N. K. Popkov [y dr.] // Эfferentnaya terapyya. - 2003. - T. 9. - № 1. - S.73-73.

5. Oshybky, opasnosty y oslozhnenyya dyahnostyky y perspektyvi эndokhyrurhyy zakritikh povrezhdenyy zhyvota pry tyazheloy sochetannoy travme / A. N. Alymov, A. F. Ysaev, Yu. V. Otlihyn [y dr.] // Materyali VII sъezda Rossyyskoho Obshchestva Эndoskopycheskykh Khyrurhov 16 -20 fevralya 2004 h. - Moskva. - 2004. - S.17-19.

6. Rilov A. Y. Mnozhestvennoe povrezhdenye zhyvota v sochetanyy s posttravmatycheskymy zabryushynnimy krovoyzlyyanyyamy / A. Y. Rilov, N. S. Kravets, A. V. Kapshytar', Y. F. Sirbu // Zbirnyk naukovykh prats' Ukrayins'koyi viys'kovo-medychnoyi akademiyi «Problemy viys'kovoyi okhorony zdorov"ya». – Vypusk 7. - Kyyiv. - 2000. - S.532-532.

7. Chol Y. Therapeutic Iaparoscopy for abdominal trauma / Y. Choi, K. Lim // Surg. Endoscopy. - 2003. - 17:3: - P.421-427.

 

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Коментар:
Введите код: *

Карта сайту

^