Наукові конференції, Научные конференции » УКРАЇНА НАУКОВА (16-18.12.2014) » Бойко В. В., Грома В. Г., Гончаренко Л. І., Жиленко І. І., Євтушенко Д. О., Моісеєнко А. С. ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ІШЕМІЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ ОБОДОВОЇ КИШКИ

Бойко В. В., Грома В. Г., Гончаренко Л. І., Жиленко І. І., Євтушенко Д. О., Моісеєнко А. С. ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ІШЕМІЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ ОБОДОВОЇ КИШКИ

Категорія: УКРАЇНА НАУКОВА (16-18.12.2014), Медицина

УДК 616.348-005.4-089-08

 

ХІРУРГІЧНА ТАКТИКА ТА ЛІКУВАННЯ ХВОРИХ З ІШЕМІЧНИМИ УРАЖЕННЯМИ ОБОДОВОЇ КИШКИ

Доктор медичних наук Бойко В. В., доктор медичних наук Грома В. Г., кандидат медичних наук Гончаренко Л. І., кандидат медичних наук Жиленко І. І., кандидат медичних наук Євтушенко Д. О., Моісеєнко А. С.

Державна установа «Інститут загальної та невідкладної хірургії імені В. Т. Зайцева Національної академії медичних наук України», Україна, Харків; Харківський національний медичний університет», Україна, Харків

 

Розлади кровопостачання ободової кишки відносяться до найбільш частих типів ішемічного ураження шлунково-кишкового тракту. Оцінка істинної поширеності ішемічних розладів у цьому басейні вельми скрутна, що пов'язано з наявністю великої кількості не діагностованих випадків при легкому ступені порушення кровотоку, а також другорядний розгляд проблеми на тлі важкої, часто некурабельної патології інших органів і систем. На підставі вивчення значного клінічного матеріалу авторами представлені систематизовані дані по етіопатогенезу, клінічному перебігу та вибору хірургічної тактики у хворих з розладами кровопостачання ободової кишки.

Ключові слова: ішемічні ураження ободової кишки, хірургічна тактика і лікування.

 

Бойко В. В., Грома В. Г., Гончаренко Л. И., Жиленко И. И., Евтушенко Д. А., Моисеенко А. С. Хирургическая тактика и лечение больных с ишемическими поражениями ободочной кишки / Государственное учреждение «Институт общей и неотложной хирургии имени В. Т. Зайцева Национальной академии медицинских наук Украины», Украина, Харьков; Харьковский национальный медицинский университет, Украина, Харьков

Расстройства кровоснабжения ободочной кишки являются одним из наиболее часто встречающихся типов ишемического поражения желудочно-кишечного тракта. Оценка истинной распространённости ишемических расстройств в этом бассейне весьма затруднительна, что связано с наличием большого количества не диагностированных случаев при лёгкой степени нарушения кровотока, а также второстепенное рассмотрение проблемы на фоне тяжелой, зачастую некурабельной патологии других органов и систем. На основании изучения значительного клинического материала авторами представлены систематизированные данные по этиопатогенезу, клиническому течению и выбору хирургической тактики у больных с расстройствами кровоснабжения ободочной кишки.

Ключевые слова: ишемические поражения ободочной кишки, хирургическая тактика и лечение

 

Boyko V. V., Groma V. G., Goncharenko L. I., Zhilenko I. I., Yevtushenko D. A, Moiseenko A. S. Surgical tactics and treatment of patients with ischemic lesions of colon / State Institution «Zaycev V.T. Institute of general and urgent surgery of National academy of medical sciences of Ukraine », Kharkiv, Ukraine; Kharkiv National Medical University, Kharkiv, Ukraine

Disorders of blood supply colon is one of the most common types of ischemic lesions of the gastrointestinal tract. Assessment of the true prevalence of ischemic disorders in the pool is very inconvenient, because of the existence of a large number of not diagnosed cases in light of the seriousness of the violation of blood circulation, as well as a secondary consideration of the problem on the background of a severe, often not curable pathology of other organs and systems. Based on the study of significant clinical materials by the authors are presented systematized data on ethyopathogenesis, clinical course and choice of surgical tactics in the patients with the disorders of blood supply colon.

Key words: ischemic lesions of colon, surgical tactics and treatment.

 

Введення. Порушення кровопостачання ободової кишки (ПКОК) - один з найпоширеніших типів ішемії шлунково-кишкового тракту. Ця патологія зустрічається переважно в осіб старшої вікової групи, що страждають поширеним атеросклерозом, однак може розвиватися і в середньому віці [1, с. 44-49; 2, с. 135-138; 3, с. 321-326]. Враховуючи сучасну демографічну тенденцію на збільшення тривалості життя населення і спрямованість на «омолодження» судинної патології, можливо з високим ступенем впевненості стверджувати, що актуальність цієї проблеми буде лише зростати [4, с. 89-93; 5, с. 19-22; 6, с. 4-8]. Особливості кровопостачання ободової кишки (ОК) такі, що найбільш вразливими місцями є селезінковий вигин і лівий вигин сигмовидної кишки, розташовані в зоні слабо розвинених анастомозів верхньої (ВБА) та нижньої брижових артерій (НБА). Ознаки і симптоми ішемії ободової кишки (ІОК) зазвичай більш помірні, ніж при інших формах кишкової ішемії, а серйозні ускладнення, як правило, виникають набагато рідше. Ішемічне ураження прямої кишки у зв'язку з ефективним кровопостачанням зустрічається вкрай рідко [7, с. 53-60; 8, с. 256-260; 9, с. 183-185].

Мета роботи: встановлення частоти поширеності порушень кровопостачання ободової кишки в структурі ургентної абдомінальної патології і розробка патогенетично обгрунтованої хірургічної тактики у цієї категорії хворих.

Матеріали і методи. Обстеженню піддалися 156 хворих з порушеннями кровопостачання ободової кишки (0,017% від усієї ургентної патології), що знаходилися на лікуванні в ДУ «ІЗНХ імені В. Т. Зайцева НАМН України» останні 10 років. Жінок було 75, а чоловіків - 81, середній вік пацієнтів склав 64,3±12,2 роки. Хворі обстежені за стандартною схемою, що включала збір анамнезу, об'єктивне обстеження пацієнта (пальпація і аускультація черевної аорти), загальноклінічні лабораторні та інструментальні дослідження (сонографія, доплеровське дослідження, рентгенографія, комп'ютерна томографія (з болюсним контрастуванням), ангіографія, колоноскопія та ін.

Результати та обговорення. В обстеженій групі хворих виділяли наступні етіологічні чинники гострої ішемії ободової кишки: 1) інтравазальні (емболія та тромбоз магістральних стовбурів брижових судин) - 38 хворих (24,4 %), 2) екстравазальні з порушенням прохідності магістральних стовбурів брижових судин (защемлена грижа, заворот кишки, спайковий процес та ін.) - 59 хворих (37,8 %), 3) посттравматична ішемія (пошкодження судин, здавлення їх гематомою, контузія стінки кишки та ін.) - 14 випадків (9,0 %), 4) порушення кровопостачання кишки після оперативних втручань (перев'язка гілок брижових судин при протезуванні аневризми аорти, перев'язка нижніх брижових судин при раку кишечника та ін.) - 9 (5,8 %), 5) неоклюзивна ішемія (недостатність кровообігу, внаслідок гострого інфаркту міокарда, аритмія, AV-блокада та ін.) - 19 (12,1 %), 6) критичне атеросклеротичне ураження живлячих судин - 8 (5,1 %). У частини пацієнтів (5,8 %) встановити причини і передумови початку захворювання виявилось неможливо або маловірогідно, через вкрай мізерні початкові прояви ішемії, що тривалий час ігнорувалися хворими аж до розвитку життєво загрожуючих ситуацій.

Зворотність некробіотичних процесів в стінці кишки, в першу чергу, залежала від тривалості гострої ішемії і виражалася в розділенні процесу за стадіями: 1) зворотної ішемії - 53,8 %, 2) реперфузійних розладів - 23,7 %, 3) інфаркту кишки - 15,4 %, 4) розлитого перитоніту - 7,1 %. За поширеністю процесу виділяли пошкодження: 1) вогнищеві (гострі виразки) - 7,7 %, 2) сегментарні - 66,7 %, 3) субтотальні - 17,3 %, 4) тотальні - 8,3 %.

В залежності від клінічної форми захворювання виділяли: 1) транзиторний ішемічний коліт - 121 випадок (77,6 %), 2) ішемічний інфаркт (гангрену) – 35 випадків (22,4 %). По відношенню до басейнів брижових судин виділяли пошкодження в басейнах верхніх і нижніх брижових судин та їх поєднане ураження; окремо виділяли артеріальні, венозні та змішані форми.

Ускладнення захворювання поділяли на ранні і пізні. До перших відносили: 1) гостру кишкову кровотечу - 16 осіб (10,3 %), 2) перфорацію гострих виразок - 2 (1,3 %), 3) гангрену стінки кишки - 35 (22,4 %), 4) перитоніт - 67 (42,9 %). До пізніх ускладнень відносили: 1) постішемічну стриктуру кишки - 2 випадки (1,28 %), 2) синдром подразненої кишки - 18 (11,5 %), 3) синдром короткої кишки у оперованих хворих - 4 (2,5 %).

Клінічні прояви при ішемічних ураженнях ободової кишки мали характер від незначних, що легко піддавались консервативній терапії до виражених, котрі призводили до розвитку важких ускладнень і каліцтв. Гангренозна форма, як найбільш небезпечна, зазвичай виникала при повній обтурації мезентеріальних судин з розвитком некрозу відповідних сегментів кишечника. Захворювання характеризувалося швидким початком, нестерпним болем в лівій половині живота, проносом з виділенням з прямої кишки темної крові. З'являлися блювота і лихоманка, ознаки перитоніту і токсемії, прогресивно наростали явища шоку. Живіт зазвичай здутий, різко болючий і напружений в лівій половині, позитивний симптом Щоткіна-Блюмберга. В крові - значний лейкоцитоз з зсувом лейкоцитарної формули вліво. При оглядовій рентгенографії черевної порожнини виявляли розширення товстої кишки, на тлі заповнених газом тіней кишки визначалися "відбитки великого пальця". Ірігоскопію зазвичай не проводили через небезпеку перфорації кишки. При комп'ютерній томографії з болюсним контрастуванням чи ангіографії виявляли оклюзію однієї, а частіше - обох брижових артерій або різкий спазм їх гілок.

Транзиторна форма ПКОК зустрічалася частіше, ніж підозрювалася. При її наявності клінічні прояви захворювання характеризувалися рядом симптомів, інтенсивність яких коливалася в широких межах. Виділяли три основних симптоми порушення вісцерального кровообігу: 1) біль у животі, 2) дисфункцію кишечника, 3) прогресуюче схуднення.

Біль у животі спостерігалася у 100% пацієнтів, найчастіше вона з'являлася при фізичному або пов'язаному з процесами травлення навантаженні. У деяких хворих больовий синдром виникав вночі, що пов'язували з перерозподілом крові в судинних басейнах в положенні лежачи. За характером болю розділяли: а) нападоподібні, б) постійні з періодичним нападоподібним посиленням, в) постійні. Інтенсивність болю варіювала в широких межах. Як правило, постійні болі носили тупий, ниючий характер, а посилення або виникнення гострих нападів інтенсивного, ріжучого болю провокуваось перерахованими вище факторами і залежало від ступеня порушення кровопостачання кишки. Локалізація болю залежала від локалізації ураженої судини, що живить ту чи іншу ділянку ободової кишки. Тільки у третини хворих біль локалізувався в одній анатомічній зоні, в інших одночасно виникала біль в декількох анатомічних областях.

Дисфункція кишечника зустрічалася у половини хворих, основними проявами якої були метеоризм, відрижка, блювання, відчуття швидкого насичення, нестійкий стілець, бурчання в кишечнику.

Прогресуюче схуднення пов'язували з свідомою відмовою хворого від прийому їжі у зв'язку зі страхом виникнення болю в животі, а також з порушенням секреторної та абсорбційної функції товстої кишки в результаті її ішемії. Цей симптом особливо часто виявлявся на пізніх стадіях захворювання. Нерідко виявлявся ще один симптом - нейровегетативні розлади, котрі зазвичай, супроводжували болі в животі і пов'язувались зі змінами гемодинаміки: головні болі, запаморочення, непритомність, серцебиття, підвищене потовиділення, погана переносимість тепла, мерзлякуватість, знижена працездатність, загальна слабкість, швидка стомлюваність.

При об'єктивному обстеженні хворих звертала на себе увагу наступна симптоматика: 1) дратівливість, емоційна лабільність, замкнутість, тощо; 2) зазвичай знижене харчування, астенізація, 3) при пальпації живота нерідко виявлялася ущільнена, болюча, пульсуюча черевна аорта в мезогастральній області, шум плескоту, помірне здуття живота, 4) аускультативно в 60 % випадків вислуховувався систолічний шум над черевною ділянкою аорти. Систолічний шум вважали однією з найбільш достовірних діагностичних ознак хронічної мезентеріальної ішемії. Однак при різкому стенозі або оклюзії судин шум був відсутнім, що не вважали приводом для виключення ішемічного ураження органів черевної порожнини.

Основне значення у верифікації діагнозу ПКОК, на сьогодні, мають інструментальні методи, до яких відносяться ультрасонографія з доплерографією черевної аорти та її вісцеральних гілок (черевного стовбура, верхньої та нижньої брижових артерій), ангіографічне і КТ-дослідження черевного відділу аорти в поєднанні з функціональними пробами для виявлення прихованих форм ішемії.

УЗД черевної аорти дозволяло виявити ознаки атеросклеротичного ураження (збільшення діаметру чи товщини стінки, атеросклеротичні відкладення і кальцинати в інтимі, що надавало її внутрішній стінці нерівний, бугристий вигляд. Достовірність цього методу становила 50 % - 75 %. Ультразвукове доплерівське дослідження черевної аорти та її гілок зазвичай виявляло якісні та кількісні ознаки недостатності кровотоку по черевній аорті та її непарних вісцеральних гілках. Якісні ознаки проявлялися розщепленням і розширенням систолічної хвилі кровотоку (високі і двогорбі криві з великою крутизною наростання в систолу і розширення систолічних вершин). Кількісні ознаки представлені зміною швидкісних показників кровотоку: об'ємної швидкості кровотоку, лінійної швидкості кровотоку, індексу пульсативності, збільшенням систолічної і зниженням діастолічної швидкості кровотоку по гілках черевної аорти, що підтверджувало наявність ішемії.

Рентгеноконтрастні аорто-і артеріографія за методикою Сельдингера значно полегшували діагностику мезентеріальній ішемії, так як визначали звужені ділянки, порушення прохідності судин (емболи, тромбози), мезентеріальну вазоконстрикцію, або ж адекватність циркуляції в судинах черевної порожнини. Незважаючи на високу інформативність ангіографії (90 % - 95 %) для ранньої діагностики абдомінальної ішемії, з нашої точки зору, цей метод доцільний лише в складних випадках з причини високого ризику розвитку можливих ускладнень.

Допоміжні методи діагностики дозволяли виявляти патологічні зміни в окремих органах шлунково-кишкового тракту, в т. ч. порушення моторної функції ободової кишки, зміни слизової оболонки, органічну патологію кишечника. Такими методами діагностики ПКОК були рентгенологічний та ендоскопічний. Колоноскопія дозволяла також проводити біопсію слизової оболонки товстої кишки з її подальшим гістологічним дослідженням.

Лікування порушень кровопостачання ободової кишки в більшості випадків передбачало консервативні заходи. Особливо це стосувалося транзиторної форми, але прогресування захворювання не завжди вдавалося запобігти. При цьому призначали ощадну дієту (стіл № 4, № 4б, № 4в) з дробовим прийомом їжі для зменшення одноразового навантаження. При атеросклеротичному ураженні судин дієта набувала особливого значення, вона повинна була сприяти нормалізації ліпідного обміну: зменшували вміст тваринного жиру, рекомендуючи продукти, багаті на незамінні амінокислоти: нежирне відварне м'ясо, сир, зелений горошок, буряк, салат, олію. Виражений ліпотропний ефект мають вітаміни В6, В15, Е, нікотинамід. Одночасно призначали гіполіпідемічні препарати - ловастатин, флювостатин.

При прогресуванні ішемії кишки, зокрема при гострих ерозивно-виразкових ушкодженнях ободової кишки значну увагу приділяли ангіопротекторам та дезагрегантам: трентал по 0,2 г три рази на добу, курантил по 0,025 г тричі на добу; ацетилсаліцилова кислота по 0,125 г. При болях застосовували нітрати (нітрогліцерин, нітросорбід). Позитивний ефект давали декстран, реополіглюкін. Для поліпшення мікроциркуляції призначали похідні нікотинової кислоти (теонікол, ксантинолу нікотинат). Для регулярного спорожнення кишечника вважали показаним призначення легких проносних: сенаде, регулакс та ін. При здутті живота, спазмах призначали міотропні препарати: папаверин, но-шпу, баралгін.

За відсутності ефекту від проведеної терапії ставили питання про необхідність виконання судинних операцій, спрямованих на відновлення прохідності ураженого сегмента брижових артерій.

При гангрені або перфорації стінки кишки, що проявлялися картиною перитоніту, виконували екстренне оперативне втручання. Після лапаротомії та підтвердженні діагнозу виконували резекцію ураженого сегмента кишечника в межах здорових тканин з накладенням двостулкової стоми. При розвитку стенозу або явищ часткової непрохідності кишечнику після відповідної підготовки хворого виконували хірургічне втручання з видаленням стенозуючої ділянки та накладанням первинного анастомозу. У післяопераційному періоді призначали антибактеріальну і дезінтоксикаційну терапію і заходи з корекції порушень гомеостазу.

Таким чином, порушення кровопостачання ободової кишки є досить частою формою абдомінальної ішемії. Виявлення цієї патології часто викликає труднощі через варіабельність симптомів і вимагає комплексного обстеження хворого. Своєчасна діагностика дозволяє вчасно вжити термінових лікувальних заходів і запобігти негативним наслідкам.

Висновки.

1. Гострі порушення кровопостачання ободової кишки є досить частою формою абдомінальної ішемії, складаючи в структурі ургентної абдомінальної патології 0,017% випадків.

2. Актуальність вивчення перебігу ішемічного ураження ободової кишки, в першу чергу, обумовлена високою імовірністю виникнення гострих хірургічних ускладнень: кровотечі, інфаркту, перфорації чи формуванням пізніх ускладень у вигляді синдрому подразненої кишки чи сегментарної стриктури.

3. Своєчасна діагностика гострих порушень кровопостачання ободової кишки через варіабельность та неспецифічності симптомів захворювання можлива лише за умови системного підходу - врахування максимально можливої сукупності ознак анамнестичних даних, перебігу захворювання, даних об'єктивного і лаборатьорно-інструментального обстеження.

4. Обсяг і результат лікувальних заходів у хворих з ішемічними ураженнями ободової кишки безпосередньо залежить від причини, стадії та форми ішемії, а також розвитку ускладнень на момент верифікації діагнозу.

 

Література:

1. Козаченко А. В. Нарушение мезентериального кровообращения как проблема неотложной практики / А. В. Козаченко // Медицина неотложных состояний. - 2007. - №4. - С. 44-49.

2. Кохан Е. П. Диагностика и хирургические методы лечения больных хронической абдоминальной ишемией / Е. П. Кохан, С. А. Белякин, В. А. Иванов, А. В. Образцов, Д. А. Мироненко // Ангиология и сосудистая хирургия. - 2010. – Т.16. - №4. - С. 135-138.

3. Sanchez L. D. Ischemic colitis in marathon runners: a case-based review / L. Sanchez, J. Tracy, D. Berkoff, I. Pedrosa // J. Emerg. Med. – 2006. – Vol. 30, №3. – Р. 321-326.

4. Лемешевский А. И. Вопросы дифференциальной диагностики острой мезентериальной ишемии / А. И. Лемешевский // Медицинский журнал.- 2008. - №3.- С.89-93.

5. Матвійчук Б. О. Гостре порушення мезентерійного кровообігу в ургентній абдомінальній хірургії / Б. О. Матвійчук, В. Т. Бочар, О. В. Зубенко [ та ін. ] // Український Журнал Хірургії. - 2010. - №2. - С.19-22.

6. Acosta S. Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications / S. Acosta // Seminars in Vascular Surgery. - 2010. - Vol. 23, № 1. - Р. 4-8.

7. Даниленко І. А. Клініка та діагностика гострих порушень мезентеріального кровообігу / І. А. Даниленко // Хірургія України. - 2011.- №1 - С 53-60.

8. Миминошвили О. И. Ишемические поражения толстой кишки при реконструктивных операциях на брюшной аорте и её ветвях / О. И. Миминошвили, И. Н. Шаповалов, В. Ю. Михайличенко // Вестник неотложной и восстановительной медицины. - 2003. - Т.4, №2. - С. 256-260.

9. Орел Ю. Г. Прогноз гострої мезентеріальної ішемії / Ю. Г. Орел // Практична медицина. - 2008. - № 5. - С 183-185.

 

References:

1. Kozachenko A. V. Narushenye mezenteryalnoho krovoobraschenyia kak problema neotlozhnoi praktyky / A. V. Kozachenko // Medytsyna neotlozhnikh sostoianyi. - 2007. - №4. - S. 44-49.

2. Kokhan E. P. Dyahnostyka y khyrurhycheskye metodi lechenyia bolnikh khronycheskoi abdomynalnoi yshemyei / E. P. Kokhan, S. A. Beliakyn, V. A. Yvanov, A. V. Obraztsov, D. A. Myronenko // Anhyolohyia y sosudystaia khyrurhyia. - 2010. – T.16. - №4. - S. 135-138.

3. Sanchez L. D. Ischemic colitis in marathon runners: a case-based review / L. Sanchez, J. Tracy, D. Berkoff, I. Pedrosa // J. Emerg. Med. – 2006. – Vol. 30, №3. – R. 321-326.

4. Lemeshevskyi A. Y. Voprosi dyfferentsyalnoi dyahnostyky ostroi mezenteryalnoi yshemyy / A. Y. Lemeshevskyi // Medytsynskyi zhurnal.- 2008. - №3.- S.89-93.

5. Matviichuk B. O. Hostre porushennia mezenteriinoho krovoobihu v urhentnii abdominalnii khirurhii / B. O. Matviichuk, V. T. Bochar, O. V. Zubenko [ ta in. ] // Ukrainskyi Zhurnal Khirurhii. - 2010. - №2. - S.19-22.

6. Acosta S. Epidemiology of mesenteric vascular disease: clinical implications / S. Acosta // Seminars in Vascular Surgery. - 2010. - Vol. 23, № 1. - R. 4-8.

7. Danylenko I. A. Klinika ta diahnostyka hostrykh porushen mezenterialnoho krovoobihu / I. A. Danylenko // Khirurhiia Ukrainy. - 2011.- №1 - S 53-60.

8. Mymynoshvyly O. Y. Yshemycheskye porazhenyia tolstoi kyshky pry rekonstruktyvnikh operatsyiakh na briushnoi aorte y eё vetviakh / O. Y. Mymynoshvyly, Y. N. Shapovalov, V. Yu. Mykhailychenko // Vestnyk neotlozhnoi y vosstanovytelnoi medytsyni. - 2003. - T.4, №2. - S. 256-260.

9. Orel Yu. H. Prohnoz hostroi mezenterialnoi ishemii / Yu. H. Orel // Praktychna medytsyna. - 2008. - № 5. - S 183-185.

 

Уважаемый посетитель, Вы зашли на сайт как незарегистрированный пользователь.
Мы рекомендуем Вам зарегистрироваться либо войти на сайт под своим именем.

Добавление комментария

Имя:*
E-Mail:
Коментар:
Введите код: *

Карта сайту

^