д. мед. н., Білай І. М., Михайлюк Є. О.
Запорізький державний медичний університет, м.Запоріжжя
БЕЗПЕЧНІСТЬ ЛІКАРСЬКИХ ЗАСОБІВ ТА КОРЕКЦІЯ УСКЛАДНЕНЬ У ВИКЛАДАННІ ПРОВІЗОРАМ-ІНТЕРНАМ
Проблема безпеки лікарських препаратів стає усе більш актуальною у всьому світі. За останні роки в літературі з'являється все більше повідомлень про несприятливі наслідки вживання лікарських засобів, що пов'язане як з появою усе більш активних препаратів, так і з нераціональним їх використанням. Крім того, ряд побічних ефектів виявляється лише при тривалому клінічному вивченні лікарських засобів. Так, за даними різних авторів, в 10-30% хворих, що лікуються лікарськими препаратами, розвиваються різні прояви побічної дії ліків і навіть з летальним результатом. За даними ВОЗ в промислово розвинених країнах в 5% випадків причиною вступу в стаціонар є розвиток побічної дії ліків.
Проблема ускладнень фармакотерапії однаково важлива як для лікарів, так і провізорів, які повинні орієнтуватися в крузі питань, пов'язаних з призначенням і вживанням лікарських засобів. Провізор повинен здійснювати повноцінну фармацевтичну опіку, яка має на увазі прийняття відповідальності перед конкретним пацієнтом за результат лікування лікарськими препаратами, що включає не лише раціональний вибір лікарського засобу, оптимальної лікарської форми, шляхів введення, грамотного комбінування лікарських речовин, але і облік, і запобігання ускладненням фармакотерапії.
Фармакотерапія вивчає основні принципи і напрями проведення медикаментозній терапії окремих захворювань. Вона базується на експериментальних даних і теоретичних положеннях фармакології, медико-біологічних наук, а також на фактичному матеріалі клінічних дисциплін. Головним завданням курсу фармакотерапії є ознайомлення провізорів слухачів курсів з принципами медикаментозної терапії окремих нозологічних груп захворювань, що сприяє підвищенню професійної компетентності цих фахівців, формуванню в них широкої ерудиції. Така система підготовки сприяє раціональнішій організації роботи аптечної мережі, яка грає велику роль в забезпеченні ефективного і безпечного використання лікарських препаратів в практиці лікування хворих.
Особливо важливим клінічно-фармацевтичним аспектом при проходженні очного циклу провізорами є формування уміння самостійно оцінювати безпеку лікарських засобів і проводити корекцію виявлених побічних ефектів.
Після проведення викладачем теоретичної частини заняття, на якому він акцентує увагу провізорів-слухачів на побічних реакціях, які від можливості передбачення можуть бути: передбаченими (закономірними) і непередбачуваними (незакономірними). При цьому в разі виникнення ускладнень фармакотерапії звертається увага на способи корекції небажаних ефектів, таких як, зміна швидкості введення, шляхи введення, розподіли дози препарату протягом доби, характеру харчування ; поєднання з прийомом їжі; зміна наслідків чинників зовнішнього середовища; відміна препарату, що потенціює побічні ефекти; фармакологічна корекція; зменшення дози препарату, відміна препарату (заміна препарату).
Залежно від переважної локалізації і клінічної характеристики побічні ефекти лікарських засобів проявляються на шкірі, шлунково-кишковому тракті, легенях, системі крові, серцево-судинній системі, ендокринній системі і обміні речовин, сечостатевій системі, ЛОР-органах, опорно-руховому апараті, центральній нервовій системі, органах зору. Наголошується, що за період 1996-2007 років у відділ фармакологічного нагляду Державного фармакологічного центру Міністерства охорони здоров'я України надійшли повідомлення про побічні реакції лікарських засобів, які були виявлені у вигляді алергічних реакцій з боку шкіри (33%), симптоми захворювань шлунково-кишкового тракту (23%), захворювань серцево-судинної системи (17%). 47% побічних ефектів реєстрували при вживанні комплексної фармакотерапії (до трьох лікарських засобів). Серед повідомлень 52% випадків про підозру на побічні реакції на засоби вітчизняного і 48% - зарубіжного виробництва. Найчастіше відзначали побічну дію при вживанні серцево-судинних засобів (26%) і антиаритмічних препаратів (21%).
Практична частина заняття починається з відбору комплексу клінічних, функціональних і біохімічних методів дослідження, необхідних для спостереження і виявлення за мірою вираженості побічних ефектів лікарських речовин. При аналізі клінічних історій хвороби провізор повинен уміти виявити: які зміни в динаміці клінічних і лабораторних даних пов'язані з перебігом захворювання, з впливом препарату, призначеного з лікувальною метою, а які є проявом побічного ефекту. Самостійна робота провізорів-слухачів проходить в кабінетах функціональної діагностики. Тут проводиться однократне вивчення ряду фармакологічних препаратів, основні побічні ефекти від вживання яких можна передбачати на підставі вивчення механізму дії (ефект першої дози). Як методи контролю використовується аналіз частоти сердечних скорочень, величини артеріального тиску. Вивчається динаміка показників електрокардіограми, показники працездатності в тесті на велоергометрі, тип реакцій серцево-судинної системи в пробі на навантаження. Вивчаються такі побічні реакції серцево-судинних препаратів, як брадикардія, порушення атріовентрикулярної провідності, ортостатична гіпотензія. Окрім цього, фіксуються суб'єктивні побічні відчуття з боку органів шлунково-кишкового тракту, центральної нервової системи. Акцентується увага на те, що наявність і міра вираженості побічного ефекту, в першу чергу, свідчить про функціональні порушення в аналізованій системі. Це можливо продемонструвати при вивченні серцево-судинних ефектів, при вживанні β-стимуляторів у хворих з бронхоспастичним синдромом. Проводиться аналіз міри вираженості прямого лікувального ефекту і величини побічного ефекту. При цьому прямий ефект може оцінюватися за даними пневмотахиметрії або спірографій, а побічний - по величині частоти сердечних скорочень і артеріальному тиску.
На цьому занятті проводиться знайомство зі структурою багато профільної лікувальної установи – 2-ї міської клінічної лікарні м. Запоріжжя, госпітального відділення та його функціональними підрозділами (маніпуляційною, постом медичної сестри, палатами для хворих), порядком медикаментозного забезпечення хворих у відділенні, знайомство з апаратурою, що використовується для фармакодинамічних та фармакокінетичних досліджень (спектрофотометри, хроматографи, реографи). Викладач представляє аналіз електрокардіограм, реограм, розрахунки індивідуальних доз препаратів.
Знайомляться з тематичними хворими з розвинутим побічним ефектом лікарської терапії. Обґрунтовують категорію, вид і різновидність побічних ефектів препаратів. Визначають важкість їх клінічного перебігу, пророкують залежність побічної дії від режиму дозування та стану функціональних систем організму. Виявляють фактори, впливають на якісну та кількісну характеристику. Планують для використання відомі у теперішній час методи нефармакологічної та фармакологічної корекції побічних ефектів, способи їх ліквідування.
Побічні реакції по важкості клінічного перебігу та прогнозу ділять на: 1) фатальні (смертельні), 2) важкі (із загрозою для життя), 3) середньої тяжкості (що вимагають додаткової терапії та збільшують час перебування в стаціонарі), 4) легкі (не потребують додаткової терапії); 5) не впливають на тяжкість клінічних проявів.
Провізори слухачі курсів повинні знати способи виявлень небажаних ефектів лікарських препаратів:
- При плановому клінічному дослідженні;
- Лише при додатковому дослідженні;
- Лише при спеціальному дослідженні, при цілеспрямованому пошуку.
В процесі практичної роботи слухачі аналізують і співставляють теоретичні знання, отримані по даній темі в період вузівської підготовки на курсі фармакології і по суміжних дисциплінах з практичним аналізом побічних ефектів вивчаємих препаратів. При цьому особливу увагу необхідно звернути на зв'язок виявлених побічних ефектів з клінічним статусом пацієнтів, дозою, способом введення, особливостями фармакодинаміки препарату, що вивчається. При проведенні практичного заняття на конкретних історіях хвороби аналізуються принципи корекції побічних ефектів лікарських засобів.
Таким чином, введення подібних завдань в на¬вчальну практику дало можливість активізувати на¬вчально-практичну діяльність провізорів-курсантів і підвищити якість засвоєння навчального матеріалу з курсу клінічної фармації.
Література:
1. Астахова А.В., Лепахин В.К. Неблагоприятные побочные реакции и кон¬троль безопасности лекарств: Руководство по фармнадзору. - М.: Кошто-Центр, 2004. – 200 с.
2. Вікторов О.П. Сучасні підходи до вивчення та контролю побічної дії ліків // Фарм. жури. – 1995. – № 6. – С. 6-12.
3. Михайлов И.Б. Клиническая фармакология. – СПб: Фолиант, 1998. – 496 с.
4. Організація фармакологічного нагляду в Україні / Стефанов О.В., Вікто¬ров О.П., Мальцев В. І. та ін. – К.: Авіценна, 2002. – 88 с.
5. Фармацевтическая опека: Курс лекций для провизоров и семейных врачей / И.А.Зупанец, В.ГІ.Черных, С.Б.Попов и др. – X.: Мегаполис, 2003. – 608 с.