Білай И. М., Красько М. П., Демченко В. О., Остапенко А. О.
Запорізький державний медичний університет, Україна, м. Запоріжжя
ВИКЛАДАННЯ КЛІНІЧНОЇ ФАРМАКОЛОГІЇ БРОНХОЛІТИКІВ ПРОВІЗОРАМ-ІНТЕРНАМ
У вступі до практичного заняття для провізорів-інтернів викладач підкреслює частоту ураження легень, коли провідним синдромом є порушення бронхіальної прохідності. Необхідно навести приклади, що показують, що розвиток цього синдрому може спостерігатися в хірургічній та акушерській практиці, дуже часто зустрічається в педіатрії.
Створюючи мотиваційну спрямованість заняття в ракурсі фармацевтичної опіки, викладач наводить приклади адекватною і неадекватною тактики при гострому розвитку зазначеного синдрому, відзначаючи, що в останньому випадку драматичні результати розвивалися тільки внаслідок неправильного застосування лікарських засобів без врахування їх фармакодинаміки і фармакокінетики, а також побічних ефектів та взаємодії бронхолітиків з іншими засобами.
Контроль готовності провізорів-інтернів до засвоєння умінь поточного заняття. Контрольні питання, ситуаційні завдання повинні стосуватися регуляції бронхіального тонусу та його порушень в умовах патології, а також даних про всі сторони фармакологічної дії зазначених коштів. Вирішуючи їх, провізори-інтерни повинні засвоїти, що правильний вибір лікарських засобів залежить не тільки від їх фармакологічних властивостей, але і стану хворого, оборотності бронхіальної обструкції, особливостей виділення і в'язкості мокротиння, характеру основних і побічних дихальних шумів, величини життєвої ємності легень і т.д., а також порушень інших органів і систем.
Крім того, необхідно акцентувати увагу провізорів-інтернів на «загрозливі симптоми», що потребують обов'язкового звернення до лікаря, а також станах, що можуть лікуватися хворими самостійно за допомогою безрецептурних препаратів при консультативній допомозі провізора, рецептурних і безрецептурних ліків, що застосовуються при захворюваннях органів дихання.
Вибираючи препарати зазначеної групи, провізори-інтерни повинні враховувати їх відмінності за такими ознаками:
А. Лікарські засоби, які зменшують бронхіальний тонус:
1. По механізму дії:
1.1. що впливають на адренорецептори (стимулюючі):
1.1.1. неселективно:
- впливаючі на α1, 1, 2 – адренорецептори;
- впливаючі на 1, 2 – адренорецептори.
1.1.2. селективно:
- впливаючі на 2 – адренорецептори.
1.2. Лікарські засоби, що блокують М – холінорецептори.
1.3. Лікарські засоби, що інгібують фосфодіестеразу.
2. По особливостям фармакодинаміки:
2.1. що визивають виразне зменшення продукції секрету.
2.2. що визивають помірне зменшення продукції секрету.
2.3. що здатні збільшувати набряк слизової бронхів.
2.4. що здатні зменшувати набряк слизової бронхів.
Б. Лікарські засоби, що впливають на кількість і характер бронхіального секрету (відхаркувальні лікарські засоби):
1.1. По механізму дії по відношенню до слизової дихальних шляхів:
1.1.1. З прямою дією.
1.1.2. З непрямою дією:
а) Рефлекторне, зі слизової шлунка і 12-палої кишки;
б) Через тригер-зону та центри довгастого мозку.
2. За походженням:
2.1. Природні, містять:
а) алкалоїди;
б) сапоніни;
в) ефірні олії;
г) інші біологічно активні речовини.
2.2. Синтетичні:
а) органічні: білки, амінокислоти, інші речовини;
б) неорганічні.
3. За супутнього впливу на тонус бронхів:
3.1. Як правило, не впливають.
3.2. Як правило, зменшують.
3.3. Іноді можливе посилення.
4. збільшення секреції слини, поту та шлункових залоз і активації блювотного центру:
4.1. Не впливають.
4.2. Можуть збільшувати.
5. Відхаркувальні дія:
5.1. Збільшують секрецію рідкої частини мокротиння.
5.2. Розріджують мокротиння (муколітики):
5.2.1. За рахунок впливу на дисульфідні зв'язки білків (амінокислоти з SH гр.).
5.2.2. За рахунок впливу на пептидні зв'язки білків.
5.2.3. За рахунок розщеплення кислих мукополісахаридів.
5.2.4. Змішаної дії.
6. По можливому шляху введення:
6.1. Тільки місцево.
6.2. Можливий ентеральний і парентеральний шлях введення.
В. Лікарські засоби, що впливають на набряк і набухання слизової бронхів:
1. Препарати, що впливають переважно на бактеріально-запальну інфільтрацію.
2. Препарати, що впливають переважно на імунні і алергічні процеси:
За типом дії:
Глюкортикоіди:
Пероральні форми.
Інгаляційні форми.
Парентеральні форми:
- звичайні;
- пролонговані.
2.1.2. Стимулюють викид ендогенних глюкокортикоїдів:
2.1.2.1. Гормональні:
- АКТГ;
- поліпептидні з АКТГ - ефектом:
а) звичайні;
б) пролонговані.
2.1.2.2. Негормональні.
2.1.3. Препарати, що стабілізують огрядні клітини:
2.1.3.1. Тільки в інгаляційній формі.
2.1.3.2. В пероральній формі.
2.2. За тривалістю дії:
2.2.1. Лікарські засоби швидкої та відносно короткої дії.
2.2.2. Лікарські засоби з більш повільною і тривалою дією.
Формування вміння самостійно проводити вибір лікарських засобів, що впливають на бронхіальну прохідність, оцінювати їх ефективність і безпеку, проводити профілактику та корекцію побічних ефектів. Можливі різні варіанти проведення занять, однак, спочатку викладач повинен переконатися в правильному застосуванні провізорами-інтернами найважливіших методів оцінки ефективності препаратів цієї групи: аускультація легень, проведення пневмотахиметрії та спірографії, лабораторні дослідження (аналіз мокротиння, загальний аналіз крові та сечі, біохімічні дослідження). На прикладі дослідження декількох хворих з бронхіальною обструкцією провізори-інтерни повинні переконатися в існуванні різних рівнів ефекту лікарських засобів. Мінімальним ефектом буде вважатися зникнення дистанційних сухих храпів. Наступним етапом є використання показників пневмотахиметрії та спірографії, які визначають виразність (залежність) бронхорозширюючого ефекту деяких бета-стимуляторів в інгаляційної формі від дози і кратності використання. Цей фрагмент заняття можна завершити побудовою графіка залежності ефекту від числа вдихів. Паралельно з основним ефектом провізори-інтерни фіксують динаміку частоти серцевих скорочень і артеріального тиску, а в ряді випадків можна записати ЕКГ.
Література:
1. Белоусов Ю.Б., Моисеев В.С., Лепахин В.К. Клиническая фармакология и фармакотерапия. – М.: Универсум Паблишинг, 2000. – 541 с.
2. Рациональная фармакотерапия заболеваний органов дыхания: Рук.
для практикующих врачей / А.Г. Чучалин, С.Н. Авдеев, В.В. Архипов, С.Л. Бабак и др. – М.: Литтерра, 2004. – 874 с.
3. Фармацевтическая опека: атлас / И.А. Зупанец, В.П. Черных, В.Ф. Москаленко и др. – К.: «Фармацевт Практика», 2004. – 192 с.